生殖醫(yī)學(xué)中心介紹PCOS和脂肪代謝紊亂難脫干系

　　多囊卵巢綜合征以月經(jīng)稀發(fā)、高雄激素血癥和胰島素抵抗為主要臨床特征。發(fā)病機制尚未完全明確，普遍認(rèn)為是遺傳和環(huán)境因素共同作用的結(jié)果。

　　近年來，全世界的專家學(xué)者們，隨著對PCOS的發(fā)病規(guī)律和機制的了解逐漸深入，更加關(guān)注PCOS的分型，以及對未來健康問題和生活質(zhì)量的影響。

　　PCOS伴發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂，正是引起我們重視的重要亞型。脂代謝異常已被認(rèn)為是心血管疾病的獨立危險因素，也是PCOS最兇險的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，更是我們的重大健康問題之首。

　　一、PCOS伴脂質(zhì)代謝紊亂的主要表現(xiàn)

　　根據(jù)國際國內(nèi)對PCOS的診斷標(biāo)準(zhǔn)，月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)是PCOS的首要癥狀，原因是稀發(fā)排卵或持續(xù)性無排卵，由此而導(dǎo)致不孕；其次的表現(xiàn)和雄激素高有關(guān)，如多毛、痤瘡，特別是上唇、下腹部、大腿的毛發(fā)分布濃密。

　　學(xué)者們早就觀察到，在PCOS患者中超過50%合并超重（BMI大于25）或肥胖（BMI大于30）。有些患者，特別多見于亞裔女孩，骨骼纖細(xì)，身材嬌小，雖然BMI在正常范圍，但是腹部的脂肪明顯堆積，患者也意識到自己“小肚子”增大了，過去我們也稱其為“苗條型PCOS”。

　　二、PCOS伴脂質(zhì)代謝異常的檢查指標(biāo)

　　人體內(nèi)的脂類包括脂肪（即甘油三酯）和類脂（包括膽固醇、膽固醇酯、磷脂和鞘脂），脂類在血液中以血漿脂蛋白（乳糜微粒CM、極低密度脂蛋白VLDL、低密度脂蛋白LDL、高密度脂蛋白HDL）形式存在，來源有兩種途徑，①外源性（食物中攝取）和②內(nèi)源性（肝、脂肪細(xì)胞及其他組織合成）。

　　國際上對PCOS的診斷，在既往的標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上，更多地關(guān)注PCOS的分型。這類伴發(fā)脂質(zhì)代謝紊亂的PCOS，就更需要在臨床上有所識別。我們可以通過一系列自查或?qū)嶒炇覚z查來評估機體脂質(zhì)代謝狀態(tài)，這在所有的醫(yī)院一般都能進行。

　　1.超重或肥胖：

　　全球女性超重發(fā)生率40%，肥胖15%，中國女性超重發(fā)生率32.3%，肥胖為8%，而PCOS患者中，35%～68%合并超重或肥胖，且多為中央型肥胖；因此需常規(guī)測量腰圍，正常范圍：歐洲人<88 cm；亞洲人<80cm；在給這些患者診療時，不要忘了脫掉棉衣或外套，做一個全面細(xì)致的體檢。

　　2.血脂異常：

　　甘油三酯及LDL↑，血清HDL↓，HDL功能↓，載脂蛋白水平升高。在給PCOS患者開化驗單時，不要忘了開和脂質(zhì)代謝有關(guān)的項目包括：TG，TC，LDL-C，HDL-C，non HDL-C等。

　　3.非酒精性脂肪肝（NAFLD）：

　　普通人群的發(fā)病率為6.3%～33%，PCOS中發(fā)生率為15%～60%。在問診時，不要忘了問一下患者近期是否做過肝膽胰超聲體檢，如果沒有，開一張肝膽胰脾B超檢查申請單。

　　另有研究發(fā)現(xiàn)，PCOS患者的母親多為LDL水平增加，提示PCOS脂質(zhì)代謝異?？赡芫哂幸欢ㄟz傳性。分子流行病學(xué)研究已經(jīng)發(fā)現(xiàn)人群內(nèi)分泌代謝的隔代遺傳效應(yīng)，以及饑餓、戰(zhàn)爭、飲食對胰島和脂質(zhì)代謝的影響。

　　三、PCOS伴脂質(zhì)代謝異常的防治

　　怎樣有效地預(yù)防和治療PCOS患者的脂質(zhì)代謝紊亂，降低遠(yuǎn)期風(fēng)險，是臨床醫(yī)生和患者需要關(guān)注的問題，不只是為了一時的懷孕需要，更是為了有一個健康美麗的生活和未來。目前的治療策略如下：

　　1.減重：是一線治療方案

　　生活方式干預(yù):

　?、亠嬍撤矫?，每天減少500～1000卡熱量攝入，低卡、低飽和脂肪酸、增加單種或者多種非飽和脂肪酸的飲食，增加纖維類、全麥類面包、谷物以及水果和蔬菜；

　?、谶\動方面，每天至少30 min中等強度的鍛煉，超重/肥胖PCOS初始目標(biāo)減重5%～10%，長期目標(biāo)減重10%～20%，腰圍<88～-80cm；

　　藥物干預(yù)：GLP1激動劑、二甲雙胍等藥物可以長期服用，幫助調(diào)整胰島素和脂質(zhì)代謝，如果劑量足夠，可有協(xié)助減輕體重的作用；

　　手術(shù)干預(yù)：減肥手術(shù)（開腹或者腔鏡胃部手術(shù)），縮小胃容積，減少食物攝入，不到萬不得已是不會冒手術(shù)風(fēng)險去減肥的，但是如果經(jīng)過專業(yè)醫(yī)生的科學(xué)評估，權(quán)衡過利弊，謹(jǐn)慎提出了建議，恐怕這一步還是得走。

　　2.增加胰島素的敏感性

　　二甲雙胍：合并代謝綜合征者，生活方式干預(yù)減重效果不佳時可添加使用，單純性高脂血癥和低HDL-C血癥者不建議使用；因為胰島功能可與脂代謝有關(guān)，也可能為獨立的特殊類型。

　　噻唑烷二酮（格列酮類）：因為對懷孕的不利影響，建議在肥胖PCOS治療期間使用，而不應(yīng)在不胖的PCOS患者，或備孕階段應(yīng)用。

　　3.降脂藥物（他汀類）：

　　PCOS生活方式干預(yù)效果不佳，血清LDL-C或non HDL-C水平增加明顯時可使用降脂藥，他汀類降脂藥可顯著改善血脂水平和降低T，但不能減重和緩解胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)，而且該藥物有潛在致畸性，故需避免用藥期間妊娠。

　　四、結(jié)語

　　PCOS伴脂代謝異常發(fā)生率近年增加，主要表現(xiàn)為肥胖、血脂異常和脂肪肝發(fā)生增加，推薦所有患者測量BMI、腰圍和脂質(zhì)代謝譜。PCOS血脂異常時，血脂HDL和LDL組分、載脂蛋白和脂肪因子均發(fā)生變化，且與肥胖、胰島素抵抗和高雄激素血癥均密切相關(guān)。干預(yù)措施包括飲食、運動及藥物治療，一線治療仍為生活方式干預(yù)，效果不佳時可聯(lián)合降糖降脂藥物（二甲雙胍或他汀類藥物）治療。

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