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子宮內(nèi)膜異位癥最典型三聯(lián)征為痛經(jīng)、性交痛和排便困難，由于其他一些產(chǎn)科或非產(chǎn)科疾病也可導(dǎo)致骨盆痛，且骨盆檢查在檢測(cè)子宮內(nèi)膜異位癥有一定局限性，這些都導(dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的診斷十分困難。此外很多子宮內(nèi)膜異位癥并沒(méi)有出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，因此可用的分期系統(tǒng)應(yīng)用十分有限。最后，子宮內(nèi)膜異位癥可以通過(guò)外科手術(shù)確診。目前對(duì)于子宮內(nèi)膜異位癥的病理生理學(xué)知之甚少。對(duì)于其發(fā)生發(fā)展提出了各種各樣的理論，包括經(jīng)血逆流、體腔上皮化生、淋巴管或血液系統(tǒng)傳播。

藥物和手術(shù)治療是子宮內(nèi)膜異位癥治療的主要手段，根據(jù)疾病不同的臨床表現(xiàn)和患者的特點(diǎn)采用不同的方法。因?yàn)樗幬镏委煹膬?nèi)在作用機(jī)制是抑制卵巢功能，因此通常有強(qiáng)烈生育愿望的女性較少使用藥物治療。如果不能首選手術(shù)治療，那么輔助生殖技術(shù)可以幫助克服藥物治療的不良作用。

一、子宮內(nèi)膜異位癥和疼痛

子宮內(nèi)膜異位癥存在各種各樣的臨床表現(xiàn)，包括子宮內(nèi)膜腺肌瘤、子宮腺肌癥、清亮囊泡、黑色或紅色結(jié)節(jié)病灶、典型腹膜或漿膜表面的“灼傷型”病灶等，由于不同的機(jī)制都會(huì)引起疼痛。疼痛可能由于異位的子宮內(nèi)膜組織周期性出血、炎癥介質(zhì)造成的，如細(xì)胞因子和神經(jīng)刺激。最嚴(yán)重的疼痛與腹膜深部(>6 mm)侵襲有關(guān)，如DIE。此外，子宮內(nèi)膜異位癥產(chǎn)生的炎癥導(dǎo)致盆腔粘連，也可導(dǎo)致盆腔痛。

二、子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療

子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療機(jī)制，是通過(guò)控制內(nèi)源激素環(huán)境抑制子宮內(nèi)膜異位癥，因?yàn)榇萍に卮碳た蓪?dǎo)致子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生和發(fā)展，而雌激素和孕激素受體均在異位的子宮內(nèi)膜組織中出現(xiàn)。雖然可以控制疼痛和子宮內(nèi)膜異位癥的進(jìn)展，但是藥物治療的副作用也由此產(chǎn)生。

非激素治療，如非甾體抗炎藥，對(duì)原發(fā)性痛經(jīng)的治療有一定幫助;然而，對(duì)于改善子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛作用不大。

使用麻醉劑治療子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛尚未得到徹底的解決，但值得注意的是，由子宮內(nèi)膜異位癥引起的慢性骨盆痛需要多學(xué)科方法，有時(shí)候麻醉劑僅僅適用于癥狀的長(zhǎng)期控制或圍手術(shù)期的暫時(shí)性疼痛的控制。

之后討論的有效的激素治療具有相似療效。然而應(yīng)該注意的是，骨盆痛治療的安慰劑效應(yīng)約占40%，應(yīng)該將其作為評(píng)價(jià)治療是否成功的因素考慮在內(nèi)。子宮內(nèi)膜異位癥骨盆痛的有效藥物治療方法如下：

(1)復(fù)合激素類避孕藥

激素類避孕藥包括乙炔雌二醇(EE)和孕酮，可以用于周期性或持續(xù)性子宮內(nèi)膜異位癥的治療。持續(xù)使用似乎可以使疼痛得到更好的控制，這種方案可能使復(fù)合激素避孕(CHCs)更加接近于促性腺激素釋放激素(GnRH)類似物，也可能導(dǎo)致閉經(jīng)。

盡管缺少有關(guān)CHC和GnRH類似物的直接對(duì)照研究，但是相較之下，周期性CHC的使用對(duì)性交痛和周期性骨盆痛的治療比GnRH更好。

CHCs雌激素孕酮是治療子宮內(nèi)膜異位癥首選方案，但是新一代孕酮也顯示了較好的療效。由于已知子宮內(nèi)膜異位癥中雌激素的增殖作用，因而提倡低劑量EE藥片治療。但是EE通過(guò)減少孕酮受體表達(dá)，加強(qiáng)了孕酮的抗增殖效應(yīng)。

CHC中最佳EE治療劑量現(xiàn)在尚未確定，因此CHC的選擇應(yīng)該基于其副作用和病人自身特點(diǎn)，如年齡、身體狀況、是否吸煙和家族史。

CHC中的孕酮成分引起子宮內(nèi)膜組織蛻膜化進(jìn)而萎縮的作用發(fā)揮抗子宮內(nèi)膜效用，可能還有其他一些作用機(jī)制，包括抑制促進(jìn)異位子宮內(nèi)膜組織侵襲的金屬蛋白酶類和抗血管生成效果。

(2)孕酮避孕藥

長(zhǎng)效或短效孕酮均能有效治療子宮內(nèi)膜異位癥。長(zhǎng)效和短效孕酮包括每日或藥性持久的醋酸甲羥孕酮(MPA)、依托孕烯植入劑和其他去甲睪酮派生物，如炔諾酮和左炔諾孕酮。

至于后者，左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(LNG-IUS)代表子宮內(nèi)膜異位癥的新式療法的產(chǎn)生，由于其通常其局部作用，使得系統(tǒng)副作用最小化。

孕酮避孕藥典型副作用包括異常出血、體重增加和情緒障礙。然而疼痛減少70%-100%，因此，患者感到滿意，且依從性較好。持續(xù)使用主要使閉經(jīng)發(fā)生率升高，可能使疼痛得到控制。

左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)LNG-IUS

最近幾個(gè)試驗(yàn)數(shù)據(jù)表明，LNG-IUS可以作為子宮內(nèi)膜異位癥藥物治療的一線療法，且可以控制術(shù)后復(fù)發(fā)。

特別是一項(xiàng)有關(guān)LNG-IUS和GnRH類似物的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，兩者在對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥引起的疼痛的控制上具有類似療效。LNG-IUS還有益于脂質(zhì)代謝，總脂蛋白和低密度脂蛋白水平降低，高密度脂蛋白水平?jīng)]有改變。

LNG-IUS還可用于直腸陰道的子宮內(nèi)膜異位癥和子宮腺肌病，性交痛、流血和疼痛明顯得到改善。盡管LNG-IUS只抑制前三個(gè)月排卵的25%-50%，然而可以預(yù)防外科手術(shù)治療后子宮內(nèi)膜異位癥的復(fù)發(fā)。

其潛在機(jī)制是在位內(nèi)膜萎縮，減少經(jīng)血逆流，左炔諾孕酮在腹腔局部濃度較高，對(duì)子宮內(nèi)膜瘤起直接抑制作用。

依托孕烯

研究有限，但是一些數(shù)據(jù)表明使用依托孕烯植入劑治療子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性疼痛——痛經(jīng)，效果較好。

最近一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)表明，與使用MPA組相比，使用依托孕烯植入劑六個(gè)月后疼痛明顯降低68%(MPA組為54%)。兩組患者滿意度均為60%。雖然與MPA相似，但是依托孕烯常見副作用為穿透性出血。

其他孕激素及抗孕激素

多個(gè)研究表明孕酮地諾孕素可以改善子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的骨盆痛，停藥6個(gè)月后仍存在持久有效。此外，地諾孕素是去甲睪酮衍生物，但是沒(méi)有雄激素的常見副作用。

地諾孕素已經(jīng)在歐洲、澳大利亞和日本廣泛使用，就在今年國(guó)內(nèi)首產(chǎn)的蒂諾安地諾孕素片也已經(jīng)上市?？乖屑に睾兔追撬就m然未被批準(zhǔn)使用，但是這代表一種潛在的藥物治療方法。

(3)促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑

盡管具有明顯的低雌激素癥狀副作用，促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRHa)治療(血管注射或鼻噴入法)仍然是子宮內(nèi)膜異位癥的主要治療方法。

大型薈萃分析表明GnRHa可以改善子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性疼痛約60%-100%。GnRHa可以用于疑似子宮內(nèi)膜異位癥的經(jīng)驗(yàn)性治療，或延緩該疾病的術(shù)后復(fù)發(fā)。

反向添加療法是骨質(zhì)流失最小化，幫助控制其他由于低雌激素導(dǎo)致的副作用，如潮熱和陰道干燥，可以在GnRHa療法開始后加入。如果沒(méi)有反向添加療法，GnRHa治療6個(gè)月后，骨質(zhì)流失約13%。

雖然美國(guó)食品及藥物管理局僅僅批準(zhǔn)醋酸炔諾酮加入反向添加療法，低劑量雌激素或低劑量雌激素和孕酮聯(lián)合用藥可以在子宮內(nèi)膜異位癥受刺激的最低閾值下使用。

與GnRHa相比，注射用GnRH拮抗劑可快速作用于下丘腦垂體卵巢軸，用于子宮內(nèi)膜異位癥的治療，然而數(shù)據(jù)有限，且用于長(zhǎng)期卵巢抑制的藥物現(xiàn)實(shí)成本過(guò)高。

盡管還沒(méi)有進(jìn)入臨床應(yīng)用，口服GnRH拮抗劑可能有望成為子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性疼痛治療時(shí)，骨質(zhì)流失副作用最小化的治療方法。

(4)芳香化酶抑制劑

芳香化酶抑制劑是雌激素生物合成的限速酶，因此可以有效治療子宮內(nèi)膜異位癥導(dǎo)致的骨盆痛。芳香化酶抑制劑在治療子宮內(nèi)膜異位癥上和GnRH同樣有效。

絕經(jīng)前婦女必須連同卵巢抑制一起使用，因?yàn)椴淮_定誘導(dǎo)排卵是否為其副作用。絕經(jīng)期婦女可使用芳香化酶抑制劑治療子宮內(nèi)膜異位癥。

芳香化酶抑制劑的局限性包括對(duì)骨骼的負(fù)面效應(yīng)、適應(yīng)癥外應(yīng)用和未知的長(zhǎng)期效應(yīng)。CHCs和芳香化酶抑制劑的結(jié)合使用可能消除絕經(jīng)前婦女的骨質(zhì)流失。

(5)達(dá)那唑

達(dá)那唑阻礙卵巢甾體生成，但是由于雄激素的副作用，如痤瘡、多毛癥和嗓音變粗，因此應(yīng)用十分有限。但是因?yàn)檫_(dá)那唑同樣可以減輕疼痛，因此在其他治療方法不可用的情況下值得考慮。

三、子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療

腹腔鏡術(shù)是手術(shù)治療子宮內(nèi)膜異位癥的標(biāo)準(zhǔn)治療，這種手術(shù)的目標(biāo)包括可見和深部疾病的優(yōu)化治療、正常解剖結(jié)構(gòu)的恢復(fù)和預(yù)防粘連。

大型薈萃分析表明腹腔鏡手術(shù)對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥造成的輕度、中度和重度疼痛的改善率分別為100%、70%和40%，在開始和后來(lái)的手術(shù)中復(fù)發(fā)率為20%-40%。

由于存在手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，包括術(shù)后粘連和醫(yī)源性卵巢破壞導(dǎo)致的卵巢儲(chǔ)備功能降低，因此應(yīng)該盡可能避免重復(fù)手術(shù)。

基于最近的薈萃分析，雖然通過(guò)手術(shù)切除尚無(wú)明確優(yōu)勢(shì)，但是表面看來(lái)，切除后可以進(jìn)行組織學(xué)檢查，免除更深部的損傷?；谝陨显颍S多人提倡盡可能切除子宮內(nèi)膜異位癥病灶。

術(shù)前影像：鑒于體格檢查結(jié)果對(duì)子宮內(nèi)膜異位癥的檢查結(jié)果十分局限，影響學(xué)檢查變得尤為重要，尤其是對(duì)于手術(shù)前的手術(shù)計(jì)劃。經(jīng)陰道超聲檢查(TVUS)是子宮內(nèi)膜異位癥的一線成像模式，因?yàn)榭梢詫?duì)女性的生殖系統(tǒng)肉眼觀察，與MRI相比價(jià)格便宜，使用廣泛。

雖然基礎(chǔ)的TVUS適用于子宮內(nèi)膜瘤和子宮內(nèi)膜異位癥的評(píng)估，但是對(duì)于腸道子宮內(nèi)膜異位癥的檢查具有局限性。

這種局限性可以通過(guò)加入輔助措施得到解決，包括TVUS之前使用灌腸機(jī)進(jìn)行腸道準(zhǔn)備等。與MRI相比，改良的TVUS技術(shù)增加了診斷的敏感性和特異性。

深部浸潤(rùn)型子宮內(nèi)膜異位癥的手術(shù)治療

直腸DIE最優(yōu)手術(shù)需要認(rèn)真進(jìn)行手術(shù)計(jì)劃，包括手術(shù)前腸道準(zhǔn)備。假如DIE涉及直腸，則需要直腸切除術(shù)，包括淺表圓形切除或部分腸道切除吻合術(shù)。雖然雖然不完全切術(shù)術(shù)后可以輔以GnRHa治療，但是應(yīng)當(dāng)盡量避免不完全切除，否則可能導(dǎo)致早期復(fù)發(fā)，需要再次手術(shù)。

子宮內(nèi)膜瘤的手術(shù)治療

子宮內(nèi)膜異位癥的藥物治療可能使囊腫大小不變或暫時(shí)性縮小，但是當(dāng)子宮內(nèi)膜異位癥癥狀仍然存在時(shí)，還需要明確的手術(shù)治療。

即使無(wú)癥狀，子宮內(nèi)膜瘤大于4 cm時(shí)也需要手術(shù)治療，進(jìn)行組織病理學(xué)診斷，與卵巢癌鑒別。

雖然子宮內(nèi)膜瘤的囊腫切除術(shù)減小卵巢儲(chǔ)備，但是并不損害誘導(dǎo)排卵反應(yīng)，大于4 cm的子宮內(nèi)膜瘤切除后可以改善生育結(jié)局。復(fù)合手術(shù)治療的使用包括子宮內(nèi)膜瘤大部分切除，卵巢組織損害最小化，保護(hù)卵巢血管形成。

骶前神經(jīng)切除術(shù)(PSN)

PSN是一個(gè)十分困難的手術(shù)，包括骶前神經(jīng)部份切除。被認(rèn)為是治療骨盆痛、子宮內(nèi)膜異位癥或子宮腺肌病的方法之一，尤其對(duì)于強(qiáng)烈希望保留子宮的女性而言。

雖然腹腔鏡下子宮骶骨神經(jīng)切除似乎沒(méi)有任何好處，與傳統(tǒng)腹腔鏡術(shù)相比，PSN對(duì)于長(zhǎng)期疼痛的控制有著很好的效果。

子宮切除術(shù)

子宮切除伴雙側(cè)輸卵管、卵巢切除術(shù)(BSO)是治療子宮內(nèi)膜異位癥的最終手術(shù)方法，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)極低。然而持續(xù)疼痛風(fēng)險(xiǎn)為10%-15%，3%-5%的患者存在疼痛惡化的風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)于年輕女性，子宮切除術(shù)時(shí)需要考慮保留單側(cè)或雙側(cè)卵巢，但是這些女性再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)是進(jìn)行BSO手術(shù)女性的6倍。

對(duì)于生育后進(jìn)行子宮切除/BSO的女性，需要將手術(shù)更年期風(fēng)險(xiǎn)列入考慮，包括對(duì)心血管系統(tǒng)和骨骼健康的危害。年輕女性需要進(jìn)行激素療法(HT)?；谝豁?xiàng)RCT，結(jié)合HT治療的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)僅為3.5%。

子宮內(nèi)膜異位癥是育齡期婦女的常見疾病，由于疼痛和影響懷孕，嚴(yán)重危害患者生活質(zhì)量。藥物治療是子宮內(nèi)膜異位癥相關(guān)性疼痛的一線治療方法，手術(shù)則用于初次診斷和藥物治療無(wú)效的情況下。雖然由于疾病和癥狀的高復(fù)發(fā)率，有可能需要重復(fù)手術(shù)。但是應(yīng)盡可能最小化，避免手術(shù)治療的醫(yī)源性風(fēng)險(xiǎn)，包括形成粘連、損害卵巢組織，進(jìn)而影響生育能力。如果不孕癥為主要癥狀，早期和晚期可以考慮手術(shù)改善生育能力;然而這還必須考慮患者年齡、卵巢儲(chǔ)備功能、不孕癥持續(xù)時(shí)間和其他不孕因素。

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