文章來源生育幫

輸卵管積水被誤診！由誰承擔(dān)責(zé)任？事件回顧1818黃金眼欄目采訪了一位杭州的凌女士，她1月31日因?yàn)橄胍獜?fù)查一下“子宮肌瘤”到杭州某三級(jí)醫(yī)院就診。

超聲顯示“雙側(cè)輸卵管積水可能，盆腔積液”，右側(cè)卵巢旁可見大小約7.06×2.27cm的臘腸樣無回聲暗區(qū)，左側(cè)卵巢旁可見大小約5.33×3.55cm的臘腸樣無回聲暗區(qū)。

婦科門診病歷的出院指導(dǎo)指明：雙側(cè)輸卵管積水，若無生育要求，可考慮雙側(cè)輸卵管切除術(shù)。

患者之后，分別在2月7日和2月9日到另外兩個(gè)醫(yī)院復(fù)查，結(jié)果是沒有發(fā)現(xiàn)輸卵管積水，也不需要手術(shù)治療?；颊邔?duì)首診醫(yī)院提出異議，到醫(yī)院討說法，醫(yī)院回復(fù)是患者疾病自愈了?；颊邔?duì)此說法不認(rèn)可，要求醫(yī)方承擔(dān)后面兩家醫(yī)院的檢查費(fèi)和誤工費(fèi)。

在采訪中，醫(yī)方對(duì)此情況的發(fā)生做出了以下解釋：

1.患者當(dāng)時(shí)到醫(yī)院來檢查，超聲確實(shí)有液性暗區(qū)，診斷輸卵管積水是合適的；

2.每個(gè)人的情況可能會(huì)有變化，也有可能積水緩解，當(dāng)然積水緩解相對(duì)來說也比較少見；

3.每一樣檢查都有檢查極限，如果檢查當(dāng)時(shí)腸腔積水，一過性存在，之后就緩解了；

4.患者即使要考慮做手術(shù)，在醫(yī)學(xué)上不會(huì)直接做，肯定會(huì)經(jīng)過一系列的復(fù)查、鑒別檢查；

5.以后醫(yī)生在給患者做教育和宣教的時(shí)候應(yīng)該更加仔細(xì)；

6.如果檢查確實(shí)是做錯(cuò)了，醫(yī)院應(yīng)承擔(dān)賠償，但如果實(shí)施了一個(gè)正確的檢查，做出的診斷是在目前醫(yī)學(xué)上能夠理解和接受的情況，可能不能歸咎于醫(yī)學(xué)上的錯(cuò)誤。

最終，患者表示要進(jìn)一步向醫(yī)調(diào)委反映情況。

超聲檢查結(jié)果，到底有沒有錯(cuò)？

實(shí)際真相如何，目前無從確定。老劉探究了一下新聞中給出的線索，說說自己的想法：

1.臘腸樣液性暗區(qū)當(dāng)時(shí)確實(shí)是存在的，有超聲影像圖片為證，如此大面積的積液很難“無中生有”；

2.液性暗區(qū)是輸卵管積液、腸道積液，或是其他積液，都是有可能的，起源已無從考證；

3.超聲報(bào)告描述影像為卵巢旁臘腸樣液性暗區(qū)，從而給出輸卵管積水可能的診斷建議并無不妥；

4.超聲診斷有一定局限性，輸卵管積水存在誤診可能，需要臨床進(jìn)一步鑒別；

5.輸卵管積水診斷需要通過臨床癥狀，結(jié)合輔助檢查，并需要鑒別診斷后明確診斷；

6.雙側(cè)輸卵管積水自愈的可能性小，但沒有文獻(xiàn)指出是不可能的。有文獻(xiàn)指出，由于輸卵管擴(kuò)張部和未擴(kuò)張部的管腔在發(fā)生輸卵管積水時(shí)仍可相通，因此患者可出現(xiàn)間歇性陰道排液，可能導(dǎo)致積水減少；

7. 臨床醫(yī)生根據(jù)超聲結(jié)果診斷，給出治療意見也并無不妥。

需要注意的是，患者1月31日超聲盆腔積液為4.32×2.69cm，2月7日直腸窩液體深約1.3cm，次日2月8日盆腔未見明顯游離液體。

患者盆腔積液的原因到底是什么？為何迅速減少被吸收？盆腔積液是否提示患者存在盆腔炎癥？盆腔炎癥是否可能導(dǎo)致輸卵管積水？

另外，醫(yī)方在溝通時(shí)是否給出需要進(jìn)一步檢查明確診斷的意見，對(duì)巨大輸卵管積水進(jìn)行必要鑒別診斷的建議。

輸卵管積水，很有可能被誤診！

老劉查詢文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，輸卵管積水有被誤診的可能。

有很多其他疾病被診斷為輸卵管積水，也有輸卵管積水被誤診為其他疾病的情況。不但超聲檢查診斷可能沒有發(fā)現(xiàn)輸卵管積水或誤判為其他疾病，盆腔CT也可能誤診輸卵管積水。很多診斷是通過穿刺、腹腔鏡手術(shù)或開腹手術(shù)而明確的。

文獻(xiàn)指出，采用經(jīng)腹經(jīng)陰道超聲診斷的研究組的確診率為85％，漏診率為5％，誤診率為10％；經(jīng)腹部超聲診斷的對(duì)照組的確診率為30％，漏診率為25％，誤診率為45％，可見研究組的確診率明顯高于對(duì)照組，而在漏診率和誤診率方面均明顯低于對(duì)照組（P＜0.05）。

輸卵管積水常由輸卵管炎癥引起，而輸卵管炎性病變屬于慢性盆腔炎的一部分。臨床上多種因素均可導(dǎo)致盆腔炎而造成輸卵管水腫、充血甚至管腔壁粘連，最終導(dǎo)致輸卵管在不同的位置發(fā)生粘連閉鎖。

患者多表現(xiàn)為不同程度的腹部疼痛、下墜感、伴或不伴輕中度發(fā)熱，此外，由于輸卵管擴(kuò)張部和未擴(kuò)張部的管腔在發(fā)生輸卵管積水時(shí)仍可相通，因此患者可出現(xiàn)間歇性陰道排液。

在正常情況下，輸卵管在經(jīng)腹和經(jīng)陰道超聲探測(cè)方式下均不易顯示。但在液體積聚在輸卵管周圍時(shí)，輸卵管可表現(xiàn)管狀結(jié)構(gòu)，且呈一定程度的波動(dòng)性。當(dāng)管腔內(nèi)液體量較少或無液體時(shí)，此時(shí)經(jīng)超聲檢測(cè)就不能正確區(qū)分輸卵管管腔界，無法對(duì)管腔內(nèi)徑進(jìn)行測(cè)量。

超聲診斷輸卵管積水主要依據(jù)輸卵管與周圍組織的關(guān)系，通過觀察囊性包塊與宮角、兩側(cè)的卵巢之間的關(guān)系，可對(duì)疾病做出診斷。國內(nèi)學(xué)者根據(jù)積水嚴(yán)重程度不同，以輸卵管最大前后徑為基準(zhǔn)，將其分為三度（輕度<1.5cm、中度1.5-3.0cm，重度>3.0cm）。

有研究分析超聲誤診的原因?yàn)椋寒?dāng)患者的輸卵管周圍也有液體存在的時(shí)候，超聲可以顯示出管狀的結(jié)構(gòu)，并可以有效地測(cè)量出輸卵管的內(nèi)徑；當(dāng)患者的管腔內(nèi)并沒有液體存在的時(shí)候，超聲是沒有辦法將官腔的界限進(jìn)行區(qū)分的，也不能有效地測(cè)量出輸卵管的內(nèi)徑。

超聲診斷輸卵管積液有一定的局限性，超聲醫(yī)生對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不夠，容易導(dǎo)致誤診，應(yīng)密切隨訪，結(jié)合實(shí)驗(yàn)室及其他檢查指標(biāo)綜合判定，在明確有腫塊時(shí)，甚至可以剖腹探查以明確診斷。

臨床“誤診”的風(fēng)險(xiǎn)，如何規(guī)避？

超聲診斷是臨床上很多疾病的診斷依據(jù)，也常因?yàn)槌曉\斷導(dǎo)致醫(yī)患糾紛法律風(fēng)險(xiǎn)。那么，如何才能夠減少這種風(fēng)險(xiǎn)？

1.加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高超聲診斷水平。

這一點(diǎn)是最重要的，診斷水平高、準(zhǔn)確率高、誤診率低，臨床風(fēng)險(xiǎn)自然很低。超聲醫(yī)師首先要加強(qiáng)相關(guān)業(yè)務(wù)書籍的學(xué)習(xí)，進(jìn)行必要的進(jìn)修、培訓(xùn)，提高超聲診斷水平，降低漏診、誤診。加強(qiáng)學(xué)法用法的能力，提高法律素養(yǎng)，加強(qiáng)學(xué)習(xí)相關(guān)法律法規(guī)，依法執(zhí)業(yè)。

2.加強(qiáng)溝通、合理溝通，減少醫(yī)患之間誤判。

超聲醫(yī)師要加強(qiáng)與患者及患者家屬的溝通，有效的溝通能夠增加醫(yī)患之間的互信，減少或者消除對(duì)立情緒。超聲醫(yī)師在檢查前后及檢查過程中應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行必要告知，要讓患者理解到輔助檢查診斷不能替代臨床診斷，而是為臨床醫(yī)生提供診斷證據(jù)。并且，輔助檢查有一定局限性，不能排除錯(cuò)診、漏診的可能。

3.超聲檢查報(bào)告措辭應(yīng)嚴(yán)謹(jǐn)。

由于超聲檢查受到醫(yī)師手法、經(jīng)驗(yàn)等因素的影響，檢查結(jié)果可能存在差異。最常見的腫塊測(cè)量最長直徑，不同醫(yī)師測(cè)量的數(shù)值都可能不同。超聲診斷也只是通過超聲影像對(duì)疾病進(jìn)行的推測(cè)，對(duì)于可疑診斷，應(yīng)標(biāo)明“可能”字樣。

需要其他輔助檢查進(jìn)一步印證時(shí)，應(yīng)提示需進(jìn)一步檢查。經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，可以只描述看到的影像，而不做出明確的疾病診斷。比如描述為盆腔卵巢旁臘腸樣液性包塊，而非輸卵管積水可能。

有些醫(yī)院的超聲檢查報(bào)告單底部會(huì)有小字告知聲明，主要針對(duì)超聲檢查的局限性，比如產(chǎn)檢超聲報(bào)告會(huì)指出對(duì)于哪些小器官、畸形是無法篩查出的。

4.臨床解讀超聲報(bào)告需要慎重。

輔助檢查就是輔助檢查，臨床醫(yī)生在診斷疾病時(shí)需要結(jié)合病史、體征和各種其他輔助檢查做出臨床診斷。有些臨床診斷僅是初步診斷，需要在治療過程或手術(shù)后明確診斷。

因此，臨床醫(yī)生在與患者溝通的過程中需要對(duì)此情況進(jìn)行適當(dāng)溝通。并且，對(duì)于嚴(yán)重病變，特別需要手術(shù)的病變，在診斷時(shí)應(yīng)慎重，需要復(fù)查做進(jìn)一步驗(yàn)證。

檢驗(yàn)科當(dāng)發(fā)現(xiàn)血常規(guī)、血小板嚴(yán)重減少時(shí)會(huì)復(fù)查血樣，甚至?xí)ㄖR床重新采血復(fù)查，以避免其他原因?qū)е碌恼`差。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)明顯異常時(shí)，臨床也應(yīng)注意必要的復(fù)查，完善其他輔助檢查進(jìn)行佐證。比如超聲發(fā)現(xiàn)腫塊，可以復(fù)查超聲，行CT檢查進(jìn)一步明確位置、病變類型。

5.健全醫(yī)患糾紛的處理機(jī)制。

在發(fā)生醫(yī)患糾紛后，醫(yī)方要積極地與患方溝通，消除患方誤解，尋求解決途徑。如果醫(yī)患雙方溝通不暢，不能達(dá)成一致意見，應(yīng)告知患方其他救濟(jì)途徑。

最后，說說責(zé)任問題。如果患方有證據(jù)證明醫(yī)方的報(bào)告有過錯(cuò)，那么醫(yī)方應(yīng)該為患者糾正錯(cuò)誤導(dǎo)致檢查費(fèi)用增多、誤工等損失進(jìn)行賠償。

關(guān)鍵是，如何證明醫(yī)方的報(bào)告是錯(cuò)誤的！