生育幫版權(quán)文章

本文由來自生育幫

　　你一定不知道，如今我們普遍運(yùn)用的促排卵方案、促排卵常用藥，這背后的生殖科學(xué)家有多努力嗎？臨床上的促排卵的方案有很多種，那么促排卵方案的發(fā)展經(jīng)歷了哪些過程，目前臨床上哪一種是主流方案呢？

　　促排卵毫無疑問是試管嬰兒的基礎(chǔ)，也是最最重要的一環(huán)！對(duì)于我們?cè)嚬艿慕忝脕碚f，取到足夠的卵子，配成一定量的好的胚胎，試管的希望才能更大一分。雖然促排中姐妹會(huì)用到很多藥，也會(huì)用到各種各樣的方案，但是你知道嗎？試管促排也是經(jīng)歷了好幾個(gè)階段，世界第一例試管畢竟是自然周期，那么后來的長(zhǎng)方案、短方案什么的又是怎么出來的？降調(diào)節(jié)又是什么時(shí)候開始的？

　　今天讓我們看看常見的促排卵方案究竟背后有什么樣的故事？

　　試管助孕”，一個(gè)重要關(guān)鍵的因素就是女性卵巢儲(chǔ)備功能，上一次我們講到了為什么要進(jìn)行卵巢儲(chǔ)備功能評(píng)估以及如何評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能，那么接下來就進(jìn)入了促排卵的環(huán)節(jié)，也是輔助生殖過程中極其關(guān)鍵的一步。

　　大家肯定覺得，世界上第一例試管嬰兒來源于自然周期的卵泡，那么為什么近30年來試管嬰兒不采用自然周期取卵的方案，而是要進(jìn)行促排卵治療呢?

　　今天就來講一講為什么要進(jìn)行促排卵，不同的促排卵方案經(jīng)歷了哪些變遷？為什么試管“助孕要進(jìn)行促排卵呢?

　　這是因?yàn)榕悦總€(gè)月經(jīng)周期只有一枚優(yōu)勢(shì)卵泡最終走向成熟和排卵，但是這枚卵泡的排卵時(shí)間難以精確把握，自然周期的取卵效率低下，妊娠可能性小。促排卵方案的目的是在單個(gè)治療周期中獲得足夠數(shù)量和質(zhì)量的卵子，以保證有可以移植和冷凍的胚胎形成，從而提高妊娠率和治療的效率。

　　所以，在輔助生殖技術(shù)中，為了獲取一定數(shù)量、高質(zhì)量卵子，提高“試管嬰兒臨床妊娠率，應(yīng)用藥物和藥物組合方案來刺激卵巢，是必不可少的。

　　促排卵環(huán)節(jié)是進(jìn)入周期后尤為關(guān)鍵的一步，臨床上的促排卵的方案有很多種,那么促排卵方案的發(fā)展經(jīng)歷了哪些過程，目前臨床上哪一種是主流方案呢?

　　根據(jù)促排卵藥物的發(fā)展，可劃分為兩個(gè)時(shí)代，也就是早期HMG非降調(diào)節(jié)時(shí)代,以及GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑降調(diào)節(jié)時(shí)代。

　　01

　　THE FIRST

　　第一代促排卵方案，我們可稱之為早期HMG非降調(diào)節(jié)時(shí)代。

　　從19世紀(jì)30年代開始,人們就開始使用動(dòng)物垂體的促性腺激素和孕馬血清促排卵,但由于異種過敏反應(yīng)而停用。

　　50年代開始使用人垂體來源的促性腺激素，但發(fā)現(xiàn)這種藥物可以導(dǎo)致阮病毒病和克雅氏癥(CD)(11,這是一種潛伏期很長(zhǎng)的神經(jīng)系統(tǒng)病變，因此也被停用。

　　隨后，人們應(yīng)用人絕經(jīng)期促性腺激素(hMG)+HCG促排卵，雖然獲取了數(shù)個(gè)卵泡發(fā)育，但由于藥物導(dǎo)致的黃體期縮短，以及沒有有效的黃體支持藥物，并沒有獲得臨床妊娠。

　　到了20世紀(jì)80年代，發(fā)展為尿源/重組FSH的時(shí)代。

　　早期尿源性HMG是最常用的藥物，但由于尿源性HMG存在以下缺點(diǎn)：

　　LH活性水平不穩(wěn)定，含有無效成分，不同藥品批次間存在差異，以及過敏反應(yīng)等,由此催生出HMG向尿源性FSH的演變。

　　這個(gè)年代，高度純化的FSH制劑(HP-FSH)逐漸廣泛應(yīng)用于臨床，藥物批間差異小，可以皮下注射，促排卵效果也不錯(cuò)，但尿源性制劑存在原料來源的限制，質(zhì)量控制較差，不能避免交叉污染等不足，因此基因重組FSH制劑(rFSH)就此登上歷史舞臺(tái)，并發(fā)揮重要作用。

　　自1992年重組人FSH制劑應(yīng)用于IVF治療獲得臨床妊娠至今都是促排卵治療的重要工具。

　　02

　　THE SECOND

　　隨后到了20世紀(jì)90年代，第二代促排卵方案，我們稱之為GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑降調(diào)節(jié)時(shí)代。

　　1984年，為了阻止早發(fā)內(nèi)源性LH峰，英國(guó)科學(xué)家 POrter將gnrh-a類似物應(yīng)用到超排卵方案中，成為超促排卵治療的里程碑。

　　常用的GnRh-a類藥物有曲普瑞林、亮丙瑞林、戈舍瑞林等,其作用機(jī)理是：GnRHa5與受體結(jié)合率也明顯強(qiáng)于GnRH,其活性比GnRH大100倍。

　　給藥初期(給藥4h后)便會(huì)出現(xiàn)一過性的LH峰(即pflare-up效應(yīng))，此稱其為暴發(fā)效應(yīng)或升調(diào)節(jié)。長(zhǎng)時(shí)間持續(xù)給藥后由于垂體細(xì)胞受體被耗竭，使促性腺激素(Gn)分泌低下甚至被抑制，稱為垂體的脫敏感作用或降調(diào)節(jié)。當(dāng)然這種去垂體狀態(tài)可隨停藥而恢復(fù)，而后再用促性腺激素治療。

　　gnrh-a方案根據(jù)降調(diào)時(shí)間產(chǎn)生了:長(zhǎng)方案,短方案,超短方案。

　　區(qū)別取決于使用的降調(diào)藥物種類及其用藥時(shí)間的長(zhǎng)短，不同的方案適合不同的患者。當(dāng)然,方案的區(qū)別是相對(duì)的，其本質(zhì)并無明顯差異。

　　長(zhǎng)方案是在月經(jīng)期或黃體期給予GnRh-a類似物,垂體脫敏后形成低促性腺激素狀態(tài),再由外源Gn促進(jìn)卵泡發(fā)育。這種方案卵泡同步發(fā)育，沒有內(nèi)源性LH峰，大大提高了卵子質(zhì)量和臨床妊娠率,且便于安排日常工作。

　　短方案和超短方案利用Gnrh-a最初的激發(fā)作用促進(jìn)卵泡募集,并在后半期維持垂體促性腺激素低水平，同時(shí)給予外源促性腺激素(Gn)促進(jìn)卵泡發(fā)育。但由于早期的激發(fā)作用，早期可使內(nèi)源性LH升高，影響卵子質(zhì)量，且卵泡發(fā)育不均勻,現(xiàn)在這兩種方案應(yīng)用已明顯減少。

　　gnrh-a+rfsh降調(diào)節(jié)長(zhǎng)方案可有效抑制內(nèi)源LH峰，獲得多卵泡同步發(fā)育，卵子質(zhì)量好，妊娠率高且穩(wěn)定，目前是臨床常用的經(jīng)典卵巢刺激方案。

　　2000年以后,是GnRH激動(dòng)劑方案大量應(yīng)用以及拮抗劑緩慢發(fā)展的時(shí)代。但GnRH激動(dòng)劑長(zhǎng)方案存在注射用藥時(shí)間長(zhǎng)、用藥量多、費(fèi)用高的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)還有卵巢過度刺激(OHSS)發(fā)生率增高的風(fēng)險(xiǎn)。

　　而GnRH拮抗劑可競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合GnRH受體，其作用機(jī)制是與垂體GnRH受體結(jié)合占用，垂體細(xì)胞受體被占據(jù)后，使促性腺激素(Gn)分泌低下，達(dá)到降調(diào)節(jié)的作用。

　　GnRH拮抗劑可快速抑制LH的生成，在超排卵后期應(yīng)用達(dá)到抑制垂體的作用，使治療周期縮短，患者治療更舒適方便，降低OHSS發(fā)生率?，F(xiàn)已成為歐洲、澳大利亞等國(guó)家的主流促排卵方案。在我國(guó)拮抗劑藥物的臨床應(yīng)用有逐漸增多趨勢(shì)。

　　總之，促排卵方案的目的是在單個(gè)治療周期中獲得足夠數(shù)量和質(zhì)量的卵子，以保證有可以移植和冷凍的胚胎形成，從而提高妊娠率和治療的效率。促排卵方案從“早期HMG非降調(diào)節(jié)時(shí)代"到“GnRH激動(dòng)劑和拮抗劑的垂體降調(diào)節(jié)時(shí)代”的變遷，伴隨著“試管嬰兒”助孕技術(shù)的發(fā)展,反映了人類不斷認(rèn)識(shí)和改造世界過程。