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文章來源生育幫

　　上海試管嬰兒專家科普:IVF促排卵的扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)是什么？

　　第一卵泡大小和主群

　　一般來說，體外受精促排卵的卵泡直徑>14mm時，被視為可受精的“成熟卵泡”，而自然周期的成熟卵泡標(biāo)準(zhǔn)是直徑18mm。國外大部分生殖中心把至少有3個卵泡直徑≥17mm時定為扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)；也有的研究認(rèn)為至少2個卵泡直徑≥18mm可扳機(jī)；還有報道主導(dǎo)卵泡如果過大，直徑增大到19.5mm后獲卵數(shù)有下降趨勢，同時所獲卵子的質(zhì)量亦下降，而主導(dǎo)卵泡直徑控制在18～21.5mm時扳機(jī)注射HCG，可以得到較好的妊娠結(jié)局。

　　除了直徑還有卵泡數(shù)，一般認(rèn)為有至少4～5枚直徑16～18mm的卵泡為最佳主群卵泡。如果一群卵泡有1～2枚卵泡已經(jīng)成熟，而主群卵泡直徑還差一點(diǎn)沒有達(dá)標(biāo)，扳機(jī)時間可能會延遲1～2天，等主群卵泡都達(dá)到最佳直徑，再扣動扳機(jī)，注射HCG。

　　如何既可以獲得足夠數(shù)量的成熟卵子又不降低卵子質(zhì)量，目前國內(nèi)外尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。大部分學(xué)者不主張延后注射HCG，尤其對拮抗劑或克羅米芬溫和方案，而長方案或超長方案可適當(dāng)推遲，這和方案中內(nèi)源性LH的水平有關(guān)。我們認(rèn)為在臨床工作中使用單一或固定的卵泡直徑扳機(jī)標(biāo)準(zhǔn)是不夠的，還應(yīng)該關(guān)注最優(yōu)卵泡數(shù)和主群，明確目標(biāo)獲卵數(shù)，在最佳時機(jī)扳機(jī)。

　　第二血清E2值

　　在促排卵過程中, 血清E2水平是一項(xiàng)重要監(jiān)測指標(biāo)，隨著發(fā)育卵泡數(shù)量的增加及卵泡直徑增大，E2值應(yīng)呈逐步上升趨勢。HCG注射日血清E2水平過低意味著卵巢反應(yīng)不良，妊娠結(jié)局較差。在評估最佳扳機(jī)時間時，每直徑≥14mm卵泡的平均血清E2水平更有實(shí)用價值，當(dāng)血清E2水平200～350 pg/ml/每個卵泡時可能是扳機(jī)的合適時間。

　　特別強(qiáng)調(diào)

　　需要特別強(qiáng)調(diào)，不同促排方案對患者E2水平有不同影響，使用芳香化酶抑制劑及拮抗劑方案時患者外周血中E2水平較低，拮抗劑方案和激動劑方案相比，血清E2水平約低1/3。

　　第三孕酮（P）值

　　目前的觀點(diǎn)大多認(rèn)為HCG日P水平升高對卵母細(xì)胞質(zhì)量、胚胎質(zhì)量沒有影響，但可能通過影響子宮內(nèi)膜的容受性而種植率下降，流產(chǎn)率升高。HCG注射日血清P水平可作為決定扳機(jī)時間的指標(biāo)，但具體以P值多少作為分界點(diǎn)，目前沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。不同文獻(xiàn)報道，當(dāng)P >1.1 ng/ml或P ≥1.25 ng/ml時，妊娠率顯著降低。本中心對786個GnRH激動劑降調(diào)的周期進(jìn)行回顧性分析，發(fā)現(xiàn)注射HCG日血清孕酮水平與臨床妊娠率及活產(chǎn)率無關(guān)，當(dāng)以2.67ng/ml（8.5nmol／L）～2.85ng/ml（9.0 nmol／L）為孕酮界值時，早期流產(chǎn)率和總流產(chǎn)率增加。

　　第四P / E2 比值

　　也有文章認(rèn)為，較單純的血清E2或P值，P/E2的比值對扳機(jī)最佳時間選擇可能更有價值。國外不同的研究表明，當(dāng)HCG注射日P/E2 > 0.55~1時，卵子黃素化傾向明顯，獲卵率及臨床妊娠率均有下降趨勢；但也有少數(shù)研究表明高P/E2值對臨床結(jié)局無影響。國內(nèi)的一組數(shù)據(jù)顯示，隨著扳機(jī)日P/E2比值的增加，臨床妊娠率呈下降趨勢，但沒有統(tǒng)計(jì)流產(chǎn)率。

　　在實(shí)際工作中，除上述主要的幾點(diǎn)外，決定扳機(jī)時機(jī)可能還需考慮其他一些因素的影響，例如患者年齡、超排卵方案、目標(biāo)獲卵數(shù)的多少、患者是否有卵巢過度刺激綜合征（OHSS）風(fēng)險等，因此，扳機(jī)根據(jù)不同情況需適當(dāng)提前或后延。這就要求我們在臨床工作中需不斷潛心觀察，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)。

　　 上海試管嬰兒專家