臨床實(shí)戰(zhàn)經(jīng)驗(yàn)分享

　　宮腔鏡手術(shù)通過(guò)宮頸自然腔道進(jìn)行手術(shù)，對(duì)于子宮腔內(nèi)疾病的診治是一個(gè)非常好的方法，它不僅可以幫助我們提高診斷率，還能夠幫助患者保留子宮、保留生育功能。隨著微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展，宮腔鏡在婦產(chǎn)科的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，甚至在很多醫(yī)院，宮腔鏡檢查已經(jīng)完全取代了傳統(tǒng)的診刮技術(shù)，被大范圍使用。

　　很多醫(yī)生認(rèn)為宮腔鏡操作很簡(jiǎn)單，很快就可以上手。但在實(shí)際的操作過(guò)程中，尤其是一些疑難病例，仍然是需要一些小技巧。今天就和教授一起來(lái)探討一下在宮腔鏡診療過(guò)程中的一些小技巧和注意事項(xiàng)。

　　時(shí)間的選擇

　　為了獲得更好的檢查視野，減少手術(shù)過(guò)程中的出血，生育年齡的女性，最好選擇在月經(jīng)后一周內(nèi)進(jìn)行檢查或者手術(shù)。因?yàn)檫@個(gè)時(shí)候子宮內(nèi)膜處于增殖期早期，比較薄，不僅出血少，而且粘液分泌物也比較少，更有利于觀察宮腔情況。

　　而對(duì)于異常陰道流血或者絕經(jīng)后的女性，如果術(shù)前檢查正常，沒(méi)有禁忌癥，可以隨時(shí)進(jìn)行宮腔鏡檢查或?qū)m腔鏡手術(shù)。在宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中，通過(guò)膨?qū)m液的沖洗，也可以將宮腔內(nèi)的血塊、粘膜碎片等組織物沖出，使術(shù)中視野更加清晰。

　　宮頸準(zhǔn)備

　　宮腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生率并不是特別高，但其中大概50%的并發(fā)癥，比如宮頸裂傷、子宮穿孔、大出血等等都與宮頸未能充分?jǐn)U張有關(guān)。所以在術(shù)前做好充分的宮頸準(zhǔn)備，不僅有利于手術(shù)操作，也可以減少手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。

　　宮腔鏡前的宮頸準(zhǔn)備有很多種方法，既可以使用物理性擴(kuò)張，也可以使用藥物來(lái)軟化宮頸。

　　物理擴(kuò)張比較常用的方法包括術(shù)前一晚提前在宮頸口內(nèi)放置導(dǎo)尿管、海藻棒等等。導(dǎo)尿管雖然使用方便，價(jià)格便宜，但容易脫落，失敗率比較高。而海藻棒放置的時(shí)間越長(zhǎng)，宮頸軟化的效果越好，但在取出的時(shí)候需要注意檢查有沒(méi)有斷裂，是否完整。

　　藥物軟化宮頸可以在術(shù)前一晚放置米索前列醇或者卡孕栓。卡孕栓與米索前列醇相比，起效時(shí)間更快，不良反應(yīng)持續(xù)時(shí)間更短，而且卡孕栓還具有促進(jìn)子宮收縮，減少術(shù)中出血的作用，對(duì)于宮腔鏡患者術(shù)前宮頸準(zhǔn)備是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。對(duì)于有用藥禁忌的患者，在手術(shù)前宮頸局部注射利多卡因也有很好的松弛宮頸的作用。如果術(shù)前的宮頸準(zhǔn)備效果都不理想，在手術(shù)中也可以加用間苯三酚注射液，效果也比較好。

　　如果患者本身宮頸口比較松弛，比如說(shuō)粘膜下肌瘤的患者，就不需要再進(jìn)行宮頸的術(shù)前準(zhǔn)備了，避免宮頸過(guò)度松弛，膨?qū)m液流出過(guò)多，影響手術(shù)操作。

　　膨?qū)m液的選擇

　　宮腔鏡檢查時(shí)膨?qū)m液可以使用生理鹽水。而進(jìn)行宮腔鏡手術(shù)時(shí)，如果進(jìn)行單極電凝或者電切時(shí)，膨?qū)m液必須選擇非導(dǎo)電的5%的葡萄糖溶液。如果進(jìn)行的是雙極電切或者電凝，則可以選擇等滲的生理鹽水或者乳酸林格氏液，這樣可以減少過(guò)量低滲液體灌注引起的過(guò)度水化綜合征。但如果患者合并有糖尿病，也可以根據(jù)血糖情況選擇5%的甘露醇溶液。

　　在手術(shù)過(guò)程中，膨?qū)m的壓力可以控制在130-150mmHg之間，流速控制在400-500ml/min，這樣既可以很好的擴(kuò)張宮腔，又有利于獲得比較清晰的手術(shù)視野。

　　術(shù)中注意事項(xiàng)

　　1.在宮腔鏡手術(shù)過(guò)程中，為了更好的控制子宮，我們會(huì)使用宮頸鉗牽拉宮頸，協(xié)助操作。但子宮在宮頸鉗的牽拉下，會(huì)偏向一側(cè)，是子宮底不對(duì)稱。在切割的過(guò)程中需要注意被牽拉的一側(cè)宮底偏低，不要切割過(guò)深，避免發(fā)生子宮穿孔。

　　2.因?yàn)樽訉m的形狀為上寬、下窄，如果宮腔沒(méi)有充分?jǐn)U張，宮角的部位容易出現(xiàn)暴露困難，這種情況下就可能會(huì)導(dǎo)致漏診或者遺漏宮角處的病變。如果術(shù)前B超檢查提示病灶在宮角處一定要注意充分?jǐn)U宮，必要的時(shí)候可以在術(shù)中B超的協(xié)助下進(jìn)行處理。

　　3.因?yàn)閷m腔鏡手術(shù)中使用的是高頻電能源，一旦操作失誤，容易引起周圍組織損傷。所以在切割的過(guò)程中，一定要保持視野清晰，電切環(huán)或者電切針始終在視野范圍內(nèi)，看不清，不通電。

　　4.在進(jìn)行宮腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)時(shí)，如果發(fā)生瘤腔內(nèi)出血，建議不要使用電凝逐一止血，避免由于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng),灌流液吸收增加，引起TURP綜合征。這種情況下可以盡快結(jié)束手術(shù)，在手術(shù)之后，立即放置宮腔球囊，進(jìn)行壓迫止血。

　　5.對(duì)于有生育要求的女性，在進(jìn)行宮腔粘連分離或者縱膈切除等手術(shù)中，不僅要注意宮腔形態(tài)的恢復(fù)，還要幫助患者盡量的保護(hù)殘存的內(nèi)膜。

　　6.子宮的血管層位于內(nèi)膜下5-6mm左右的部分，如果在手術(shù)過(guò)程中切割過(guò)深，就有可能會(huì)損傷血管，造成大出血。所以在切割時(shí)，我們可以以電切環(huán)的深度作為標(biāo)志（電切環(huán)深度大概在5mm左右），大概切割到子宮內(nèi)膜下2-3mm即可，這樣可以有效的減少術(shù)中出血量。

　　7.宮腔鏡手術(shù)想要減少術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生，一方面術(shù)中需要注意盡量減少正常內(nèi)膜的損傷，另外一方面也可以通過(guò)手術(shù)后放置IUD以及加用適量的雌激素幫助內(nèi)膜生長(zhǎng)，來(lái)減少術(shù)后宮腔粘連的發(fā)生。

　　宮腔鏡手術(shù)雖然對(duì)于很多醫(yī)生來(lái)講，已經(jīng)是一個(gè)比較常規(guī)的操作了。但是，即使在簡(jiǎn)單的手術(shù)，也是有可能會(huì)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的。所以不管您手術(shù)技巧有多熟練，在手術(shù)過(guò)程中也一定要提高警惕，這樣才可以最大限度的減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本文由來(lái)自生育幫