文章來自m.sinmedi.com網(wǎng)站

　　介紹復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（RPL）是婦產(chǎn)科常見的一種并發(fā)癥，根據(jù)文獻(xiàn)報道，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)約占所有妊娠婦女的15–25%，已婚婦女發(fā)生一次自然流產(chǎn)的約為15%，兩次者約為4%，三次或三次以上者約為3%。我們把自然流產(chǎn)連續(xù)發(fā)生三次或三次以上者稱為習(xí)慣性流產(chǎn)。

　　各國對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的定義略有差異。美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會（ASRM）的標(biāo)準(zhǔn)是 2 次或 2 次以上妊娠失敗。英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）則定義為與同一性伴侶連續(xù)發(fā)生 3 次或 3 次以上并于妊娠 24 周前的胎兒丟失。中國專家共識認(rèn)為，鑒于我國的國情和臨床實踐，建議將連續(xù)發(fā)生自然流產(chǎn)2次及2次以上，在妊娠28周之前的胎兒丟失定義為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，包括連續(xù)發(fā)生的生化妊娠。強調(diào)流產(chǎn)的連續(xù)性和重視流產(chǎn)的再發(fā)風(fēng)險。

　　復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者經(jīng)歷多次的妊娠和多次流產(chǎn)，部分患者發(fā)生流產(chǎn)次數(shù)甚至高達(dá)7-8次，不但給患者本人身心帶來極大痛苦，而且由此可能導(dǎo)致家庭的不和與婚姻的破裂。因此，探尋其病因，尋找合適、有效的治療方法具有非常重要的意義。

　　復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因

　　引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的病因是多方面的，病因復(fù)雜，主要包括遺傳因素、解剖因素、內(nèi)分泌因素、感染因素、免疫功能異常、血栓前狀態(tài)、孕婦全身性疾病及環(huán)境因素等有關(guān)。因篇幅原因，各種原因引起復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的機制在此不進(jìn)行展開。

　　復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷

　　復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診斷方法，首先醫(yī)生根據(jù)孕婦的病史陳述進(jìn)行分析。

　　- 1 -

　　中國專家觀點或推薦是：

　　應(yīng)詳細(xì)詢問夫婦雙方的病史，包括夫婦雙方的年齡、患者的月經(jīng)史、婚育史、家族史、手術(shù)史、有無內(nèi)科合并癥、有無傳染病史以及其他既往史、生活習(xí)慣（吸煙、飲酒等）、不良環(huán)境暴露、體質(zhì)指數(shù)（BMI）等。

　　婚育史主要包括妊娠次數(shù)及每次妊娠結(jié)局，包括生化妊娠、異位妊娠、葡萄胎、人工流產(chǎn)、自然流產(chǎn)、胎兒生長受限、羊水過少、胎兒畸形、引產(chǎn)、早產(chǎn)、足月產(chǎn)等，如為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)，則應(yīng)記錄每次流產(chǎn)孕周、有無誘因及特殊伴隨癥狀、胎兒有無畸形及是否進(jìn)行過流產(chǎn)物染色體核型分析、每次流產(chǎn)的治療經(jīng)過和用藥情況。

　　家族史主要包括家族成員有無不良妊娠史、自身免疫病、血栓史及近親婚配史等。對初次就診的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者應(yīng)仔細(xì)采集病史及家族史，有助于初步評估患者可能的流產(chǎn)原因和預(yù)后，以便更有針對性地進(jìn)行病因?qū)W篩查。

　　- 2 -

　　在獲得患者的病史資料后，醫(yī)生會決定進(jìn)行以下的檢查：

　　子宮檢查：子宮內(nèi)膜異位或子宮形狀異常可導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)。這方面檢查包括子宮輸卵管造影（HSG）、宮腔鏡檢查、經(jīng)陰道超聲檢查、子宮內(nèi)膜活檢。

　　復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的實驗室檢查

　　- 1 -

　　血液檢查

　　血液檢查是一種非侵入性（無創(chuàng)性）的方法，可以確定是否存在潛在健康狀況、激素失調(diào)或基因突變等可能導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的證據(jù)。包括：

　　1、狼瘡抗凝抗體：這項檢查是診斷抗磷脂綜合征引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的標(biāo)志物之一；

　　2、抗心磷脂抗體：這項檢查也是診斷抗磷脂綜合征引起的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的另一標(biāo)志物；

　　中國專家共識建議常用的免疫指標(biāo)包括：ANA譜，包括可提取核抗原抗體（ENA）（如SSA、SSB、URNP、抗核小體抗體等）、抗雙鏈DNA抗體（anti-dsDNA）等、標(biāo)準(zhǔn)抗磷脂抗體（包括LA、aCL IgG/IgM亞型、抗β2-GP1抗體IgG/IgM亞型）、類風(fēng)濕因子（RF）、抗環(huán)瓜氨酸肽抗體（anti-CCP）、抗中性粒細(xì)胞抗體（ANCA）、甲狀腺過氧化物酶（TPOAb）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、ESR、補體C3、C4、CH50、免疫球蛋白IgG、IgM、IgA等。

　　考慮到實驗誤差建議篩查至少3次，每次間隔4-6周（抗磷脂抗體至少間隔12周，2次陽性才能診斷抗磷脂綜合征，aCL需中高滴度陽性），ANA譜檢測推薦采用間接免疫熒光方法，反復(fù)1∶80陽性以上臨床意義明確。不推薦進(jìn)行抗精子抗體、抗子宮內(nèi)膜抗體、抗卵巢抗體篩查[3,4]。

　　3、亞甲基四氫葉酸還原酶（MTHFR）基因突變：該基因突變可損害身體吸收葉酸的能力，并可能與流產(chǎn)風(fēng)險增加有關(guān)；

　　4、凝血功能檢測：中國專家共識建議推薦對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者進(jìn)行易栓癥篩查的常用指標(biāo)包括：

　　凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（aPTT）、凝血酶原時間（PT）、纖維蛋白原、D-二聚體、血小板聚集率等。此外，有條件者可開展血栓彈力圖（TEG）、凝血酶抗凝血酶復(fù)合物（TAT）、血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）、蛋白C、蛋白S、抗凝血酶（AT）、凝血因子Ⅴ、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）、凝血酶原等因子的功能檢測，必要時可進(jìn)行遺傳性易栓癥基因篩查[3,4]。

　　5、甲狀腺激素檢查：中國專家共識的觀點和建議是對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者常規(guī)進(jìn)行生殖激素檢測：

　　甲狀腺功能［包括三碘甲腺原氨酸（T3）、甲狀腺素（T4）、游離三碘甲狀腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）、促甲狀腺激素（TSH）、抗甲狀腺球蛋白抗體（TGAb）、TPOAb]。

　　測定甲狀腺激素水平可以診斷復(fù)發(fā)性流產(chǎn)是否因甲狀腺功能減退引起，因為甲減可能增加中期流產(chǎn)的風(fēng)險。甲狀腺疾病，特別是甲狀腺功能減退癥，長期以來一直與不孕、不良妊娠結(jié)局和RPL有關(guān)。明顯的甲狀腺功能減退很容易診斷和治療。

　　目前，定義亞臨床甲狀腺功能減退最常用的血清促甲狀腺激素（TSH）閾值為2.5 mIU/L。最近的兩項隊列研究發(fā)現(xiàn)，RPL女性亞臨床甲狀腺功能減退（定義為TSH 2.5 mIU/L）的患病率較高（19%和21%）。

　　然而，這些患者的活胎比例（LBRs）與甲狀腺正常的女性相似。盡管缺乏隨機對照試驗，建議這些患者TSH為2.5 mIU/L。

　　一些研究也發(fā)現(xiàn)甲狀腺正?；颊叩募谞钕倏贵w和RPL之間存在關(guān)聯(lián)，有證據(jù)表明治療后有降低流產(chǎn)率的趨勢。然而，到目前為止，還沒有足夠的證據(jù)建議對患有RPL的甲狀腺正常女性進(jìn)行甲狀腺抗體常規(guī)篩查[5]。

　　6、性激素檢查：包括黃體酮，應(yīng)在排卵后一周或28天周期的第21天檢查黃體酮水平是否正常。對于35歲以上的婦女，還應(yīng)檢查促卵泡激素（FSH）、抗繆勒氏激素（AMH）和促黃體激素（LH）的水平 [2-4,6,7]。

　　復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的診查流程圖

　　夫婦雙方一般病史采集，體檢、各項評估

　　英國皇家婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（RCOG）指南認(rèn)為，多囊卵巢綜合征（PCOS）可增加自然流產(chǎn)的發(fā)生率，雖然PCOS導(dǎo)致自然流產(chǎn)的機制尚不完全明確，但有研究認(rèn)為，此類患者出現(xiàn)自然流產(chǎn)可能與胰島素抵抗、高胰島素血癥及高雄激素血癥有關(guān)[2]。

　　然而，美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會則認(rèn)為，PCOS 是否導(dǎo)致自然流產(chǎn)發(fā)生仍有爭議。美國生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會認(rèn)為，高催乳素血癥與自然流產(chǎn)有關(guān)，通過影響卵母細(xì)胞的發(fā)育，引起黃體功能不全從而導(dǎo)致自然流產(chǎn)的發(fā)生。此外，孕婦的內(nèi)分泌疾病如未控制的糖尿病、甲狀腺疾病等均與自然流產(chǎn)的發(fā)生有關(guān)[1]。

　　中國專家觀點或推薦：

　　有復(fù)發(fā)性流產(chǎn)傾向的孕婦常用的檢查項目包括生殖激素水平，包括月經(jīng)第 3 天檢測卵泡刺激素（FSH）、黃體生成素（LH）、雌二醇（E2）、孕酮（P）、睪酮（T）、泌乳素（PRL）,排卵后第7～12天檢測孕激素指標(biāo)的水平。此外，還應(yīng)檢測甲狀腺功能及空腹血糖，必要時行糖耐量試驗（OGTT）和胰島素釋放試驗[3,4,6]。

　　目前，女性因各種原因?qū)е碌牧鳟a(chǎn)越來越多，如上所提到，流產(chǎn)對女性有百害而無一利。最近的研究結(jié)果顯示，復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與日后心血管疾病的機率增加有關(guān)[8]。還有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)女性流產(chǎn)和日后心梗發(fā)病率增加有關(guān)，但是有計劃的終止妊娠并不增加心血管發(fā)病率。

　　因此，婦女心血管疾病危險因素和預(yù)防均應(yīng)該考慮婦女流產(chǎn)問題，在這方面尚需進(jìn)一步開展更多研究。2011 年美國心臟學(xué)會（American College of Cardiology, ACC） / 美國心臟病協(xié)會（American Heart Association, AHA）的指南也指出女性預(yù)防心血管疾病要考慮女性的生育史和孕產(chǎn)并發(fā)癥。您如果還有其他尋求最專業(yè)的醫(yī)療幫助，可聯(lián)系我們，直接與被稱為“試管嬰兒之母”的盧光琇教授上海團(tuán)隊進(jìn)行溝通。致力于為每一位準(zhǔn)爸媽提供全方位的試管嬰兒受孕服務(wù)！