1、調(diào)整月經(jīng)周期，治療異常子宮出血

1.1調(diào)整月經(jīng)周期

調(diào)整月經(jīng)周期，月經(jīng)周期的紊亂可以表現(xiàn)為周期紊亂、經(jīng)期延長(zhǎng)和經(jīng)量增多等。首先在排除有器質(zhì)性病變以后，可以用復(fù)方短效口服避孕藥控制月經(jīng)周期，一般可用3到6個(gè)周期。藥物的撤退性出血在停藥后2～3天，這種周期非常規(guī)律，經(jīng)期天數(shù)減少，經(jīng)血量減少。

1.2治療功血（包含于最新的名稱 “異常子宮出血”中）

功能失調(diào)性子宮出血，中華醫(yī)學(xué)會(huì)婦產(chǎn)科學(xué)分會(huì)內(nèi)分泌學(xué)組和絕經(jīng)學(xué)組的專家們歷時(shí)近3年，集相關(guān)文獻(xiàn)和各方意見，并經(jīng)過(guò)多次討論，制定了《功能失調(diào)性子富出血臨床診療指南》。指南中提到三種常用治療功血的藥物方法，內(nèi)膜脫落法指的是孕激素治療的方法；子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)修復(fù)法，給予足量的雌激素，讓脫落的內(nèi)膜長(zhǎng)起來(lái)，讓內(nèi)膜達(dá)到同步；內(nèi)膜萎縮法是常用于絕經(jīng)過(guò)渡期出血的方法，是用大劑量孕激素來(lái)止血。其中子宮內(nèi)膜的生長(zhǎng)修復(fù)法常用現(xiàn)代避孕藥。現(xiàn)代避孕藥配方中的雌激素能維持內(nèi)膜生長(zhǎng),增加內(nèi)膜厚度,防止突破性出血,抑制垂體FSH分泌;孕激素能轉(zhuǎn)變(保護(hù))子宮內(nèi)膜使內(nèi)膜腺體分泌,間質(zhì)蛻膜樣萎縮,抑制LH分泌。例如,可用去氧孕烯炔雌醇片（媽富隆），3片/日,用3日以后,減量為2片/日,再用3日以后,減量為1片/日,共維持21日,停藥后來(lái)下一次月經(jīng)。這種辦法止血快,一般在第1天服藥以后4～6小時(shí)就可以止血。但是不要在止血以后就停藥,而應(yīng)該完整的執(zhí)行完這個(gè)方案，否則會(huì)因?yàn)榧に爻吠艘鹪俅纬鲅７幤诳梢酝瑫r(shí)每天口服維生素B6、維生素C,不宜服用抗生素(干擾激素的腸肝循環(huán))。還可以使用用孕二烯酮炔雌醇片（敏定偶，每片含孕二烯酮75μg,炔雌醇30μg);炔雌醇環(huán)丙孕酮片（達(dá)英-35，每片含醋酸環(huán)丙孕酮2mg和炔雌醇0.035mg）；或者復(fù)方左旋18甲基炔諾酮(每片含左旋18甲基炔諾酮0115 mg,炔雌醇30μg);復(fù)方左炔諾孕酮以及屈螺酮炔雌醇片（優(yōu)思明，每片含屈螺酮3 mg,炔雌醇30μg）。

月經(jīng)周期不規(guī)律，往往是卵泡發(fā)育問(wèn)題的體現(xiàn)，必然影響到妊娠。如果有生育要求者，可在通過(guò)藥物控制周期，出現(xiàn)撤退性出血的第3-5天使用促排卵藥進(jìn)行促排，監(jiān)測(cè)卵泡發(fā)育，行指導(dǎo)同房，人工受精或者超促排卵+試管嬰兒技術(shù)，以期獲得妊娠。

2、降低LH、LH/FSH、T，提高促排卵藥物的反應(yīng)性

這主要針對(duì)多囊卵巢綜合征（PCOS）患者，PCOS患者特征性內(nèi)分泌改變?yōu)楦週H、LH/FSH、T，這“三高”影響卵泡發(fā)育，導(dǎo)致排卵障礙。高雄激素血癥抑制卵泡成熟，引起發(fā)育中的卵泡閉鎖，不能形成優(yōu)勢(shì)卵泡，導(dǎo)致持續(xù)無(wú)排卵。過(guò)高的雄激素易在脂肪組織中轉(zhuǎn)化為雌酮，使雌酮/雌二醇比例上升，既影響卵泡的發(fā)育，又反饋性引起中樞分泌LH增加，使LH/FSH比值升高，導(dǎo)致排卵障礙。高雄激素血癥還可引起性激素結(jié)合球蛋白（SHBG）水平下降，游離睪酮升高，進(jìn)一步影響卵泡的正常生長(zhǎng)、成熟和排卵。正常卵巢中當(dāng)卵泡直徑增至9-10mm時(shí)，其顆粒細(xì)胞在LH的作用下分泌E2。而PCOS患者卵泡僅增至4mm時(shí)，LH促使顆粒細(xì)胞分泌E2。即相對(duì)于正常相應(yīng)階段的卵泡而言，PCOS患者的卵泡呈現(xiàn)“老齡化”表現(xiàn)。較高的LH水平不僅影響卵巢的雄激素合成，而且影響到卵子成熟，排卵，受精及著床等生殖過(guò)程的每一個(gè)階段。對(duì)于高LH水平者，如果不首先降低過(guò)高的LH，直接進(jìn)行促排卵其結(jié)果往往是Gn用量很大，用藥時(shí)間長(zhǎng)，周期取消率高，妊娠率很低，即使受孕后容易發(fā)生極早期流產(chǎn)，這可能與PCOS患者的卵泡“老齡化”有關(guān)，這些卵子受精能力低下，受精后著床能力也同樣低下。

復(fù)方口服避孕藥所含的高效孕激素可以制止垂體促性腺激素的分泌，尤其是LH的分泌，因此又可以抑制卵巢雄激素的合成。它還可以使血SHBG的濃度升高，從而使游離的雄激素減少，雄激素的生物利用度降低，進(jìn)而改善PCOS患者的排卵障礙，提高對(duì)促排卵藥的反應(yīng)性。這方面首選達(dá)英-35，也可以使用媽富隆，敏定偶及優(yōu)思明等。

3、消除卵巢非贅生性囊腫

非贅生性卵巢囊腫，主要多見濾泡囊腫，黃體囊腫，單純性囊腫和子宮內(nèi)膜異位囊腫。卵巢囊腫被視為促排卵的禁忌癥之一，而且卵巢囊腫可能隨著妊娠而增大，故無(wú)論促排卵還是計(jì)劃妊娠都應(yīng)首先消除卵巢囊腫。上述的非贅生性卵巢囊腫，前兩種情況多與下丘腦-垂體-卵巢軸的失調(diào)有關(guān)，后兩種目前機(jī)制尚不明確。復(fù)方避孕藥抑制下丘腦-垂體-卵巢軸,抑制FSH和LH，服藥期間卵巢功能被抑制。由于排卵被抑制,減少卵巢功能性囊腫,如卵泡囊腫、黃體囊腫的發(fā)生，加速原有卵巢功能性囊腫縮小,消失。治療需3～6周期，多數(shù)功能性卵巢囊腫可于3個(gè)周期內(nèi)消失。

4、提高卵巢功能低下者的反應(yīng)性，休息卵巢，保護(hù)殘存卵泡

疑卵巢早衰（POF）或者年齡較大（一般>40歲），卵巢內(nèi)卵巢儲(chǔ)備減少，釋放的雌激素和抑制素減少，導(dǎo)致了高的FSH，同時(shí)，過(guò)高的FSH又加速著卵巢功能的衰退。這可能是由于高FSH環(huán)境對(duì)殘存卵泡的“毒害”:正常女性卵巢內(nèi),在始基卵泡發(fā)育過(guò)程中,FSH受體水平是一個(gè)逐漸增加的過(guò)程,這有利于其在卵泡早期被募集而得到繼續(xù)發(fā)育的能力。而在卵巢儲(chǔ)備低下的患者的卵巢內(nèi),雖然仍殘存少量有繼續(xù)成熟能力的始基卵泡,但由于患者體內(nèi)FSH維持在較高水平,從而抑制了始基卵泡上FSH受體水平的增加,結(jié)果導(dǎo)致卵泡未能得到募集而走向退化。這就是所謂的高水平FSH對(duì)卵泡的“毒害”作用,也是對(duì)促性腺激素反應(yīng)不良的重要原因之一。

而口服避孕藥內(nèi)的高效孕激素成分可以通過(guò)負(fù)反饋抑制FSH水平的上升,有“上調(diào)”FSH受體的作用,從而保護(hù)了殘存的卵泡,有助于卵泡的募集,從而改善卵巢的反應(yīng)性。口服避孕藥的保護(hù)作用還可能是其抑制排卵的作用,在促排卵前使用，從而使卵巢得到一個(gè)“休息”的過(guò)程,從而有助于改善卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性。如果是使用超促排卵的降調(diào)節(jié)，那么使用短效口服避孕藥時(shí)一般月經(jīng)周期正常,一是有利于降調(diào)藥物的使用，二是由于短效口服避孕藥對(duì)性腺軸的負(fù)反饋?zhàn)饔?最近有學(xué)者認(rèn)為短效口服避孕藥能部分甚至完全取代GnRHa的降調(diào)節(jié)作用,減少GnRHa的用量,從而能避免GnRHa的過(guò)度抑制作用,提高卵巢反應(yīng)性。