妊娠期糖尿病是孕期最常見的并發(fā)癥。運動療法是妊娠期糖尿病的治療措施之一，可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，對維持血糖水平的穩(wěn)定、減少降糖藥物的使用等有重要作用。建議每周進(jìn)行不少于3次、共計至少150min的中等強度的有氧運動。

隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和人們生活方式的改變，妊娠期糖尿病(gestationaldiabetesmellitus，GDM)的發(fā)生率明顯增加，已經(jīng)成為孕期最常見的并發(fā)癥。大量研究表明，血糖代謝異常是導(dǎo)致母兒不良妊娠結(jié)局的重要因素。目前臨床上調(diào)控血糖的主要措施包括健康教育、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療、孕期血糖監(jiān)測、藥物治療和孕期運動等。本文主要闡述有關(guān)GDM運動治療的相關(guān)內(nèi)容，以期為臨床提供參考。

一、孕期運動

運動對健康的益處早已為人們所接受。但在妊娠這個特殊的時期，運動對妊娠結(jié)局的利弊、哪些運動適合孕期開展、何時可以開始孕期運動、如何評估運動量等問題依然沒有統(tǒng)一的觀點。早期的動物實驗研究表明，重度體力活動加上營養(yǎng)不良可能會影響胎兒的生長發(fā)育，也有學(xué)者認(rèn)為運動所致的體溫升高、能量轉(zhuǎn)移到母體的骨骼肌肉系統(tǒng)可能影響胎兒的正常發(fā)育，運動時的體位改變可能傷及孕婦腹部肌肉或關(guān)節(jié)、胎盤等。但這些觀點缺少大樣本臨床研究的證據(jù)支持。

目前的現(xiàn)狀是越來越多的孕婦在整個孕期或者某個時期不愿或不敢參加各項運動，也有些孕婦希望通過運動得到良好的母兒結(jié)局，但卻不了解哪種運動效果最佳。種種原因?qū)е履壳霸袐D孕期活動量減少，而良好的物質(zhì)生活條件使孕婦營養(yǎng)豐富甚至過剩，越來越多的孕婦孕期增重過多，成為GDM發(fā)病率上升的一個重要因素。臨床上對孕期運動的研究一直沒有停止過。

近幾年的研究發(fā)現(xiàn)，妊娠期孕婦可以參加一些規(guī)律的運動，只要孕婦本身沒有特殊的疾病狀態(tài)，在妊娠期間輕至中度的運動對孕婦的健康有利，例如運動可以改善皮膚的敏感性、可使血液循環(huán)的再分布、減少背痛、減輕下肢液體的潴留、減少心血管系統(tǒng)的壓力從而降低血壓、提高氧的供給、減少GDM的發(fā)生、預(yù)防下肢深靜脈血栓的形成、控制體重等。

另外，運動對情緒改善方面也有幫助，可以增強孕婦的自信心，提升對自我表現(xiàn)的滿意度，降低產(chǎn)后抑郁的風(fēng)險等。目前認(rèn)為，孕期運動作為人類健康生活的一部分應(yīng)該鼓勵和積極提倡。婦女在妊娠后也應(yīng)參加一些耗氧和強度受限的運動，并且成為日常生活的一部分。研究表明，有氧和適當(dāng)強度的運動并不增加早孕流產(chǎn)率、晚期產(chǎn)科并發(fā)癥和胎兒發(fā)育異常，且與新生兒的不良妊娠結(jié)局無關(guān)。適量的運動可以增加肌肉的力量和機體的能量，促進(jìn)新陳代謝和血液循環(huán)，增加胎盤血流，增進(jìn)食欲，促進(jìn)胃腸蠕動，減少便秘，增強心肺功能和盆底肌力，促進(jìn)睡眠，減少產(chǎn)后抑郁癥的發(fā)生，保持正常的體型，有利于產(chǎn)后恢復(fù)等。

1.孕期運動的形式孕期運動可以多樣化，但更應(yīng)個體化，鼓勵開展適合自身身體條件的孕期運動。游泳、散步、騎車、孕婦體操、瑜伽、上肢運動、Kegel運動等都是可以推薦給孕婦的運動形式。不建議具有一定風(fēng)險和刺激的運動形式，例如橄欖球、籃球、騎馬、滑坡運動、潛水等。運動時的海拔在1800m高度應(yīng)該是安全的，如果超過這個高度，孕婦出現(xiàn)不適，一定要及時檢查。

2.開展孕期運動的時機早孕期過后、進(jìn)入中期妊娠是進(jìn)行運動的最佳時機。孕婦妊娠前從事的運動孕期一般同樣可以進(jìn)行。建議孕期運動以循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行，開始時一般每周3次、每次15min的有氧運動(主要是由機體大肌肉群參加的持續(xù)性運動，常用的一些簡單可用的有氧運動如步行等)，逐步增加到每周4次、每次30min，孕期運動的合理目標(biāo)是達(dá)到適應(yīng)自身強度的運動量即可，運動過程中可以咨詢產(chǎn)科醫(yī)生，當(dāng)有特殊需要時可以咨詢運動治療師、物理治療師等，聽取專業(yè)人士意見。

3.運動量的評估簡單衡量適宜運動量的標(biāo)志是運動時仍然能夠正常交談(talktest)。依據(jù)每次運動不少于15min后身體的變化進(jìn)行孕期運動強度分類。高強度運動是指運動后心跳加速并自覺疲乏無力，如跑步、游泳、爬山等;中強度運動是指運動后心跳加速但不覺疲乏，如孕婦體操、疾步走、跳舞、上下樓梯和上肢舉重鍛煉(不超過5kg)等;輕強度運動是指運動后心跳不加速并不覺疲乏，如散步、園藝和輕度的家務(wù)勞動等。孕期適宜進(jìn)行輕至中等強度運動，既往有運動習(xí)慣的孕婦可適當(dāng)進(jìn)行少量高強度運動。也可采用更加量化的指標(biāo)來評判運動強度。

目前國際上多用運動中的心率作為評定運動強度的指標(biāo)。臨床上將能獲得較好運動效果，并能確保安全的運動心率稱為靶心率(targetheartrate，THR)。靶心率的確定最好通過運動試驗獲得，即取運動試驗中最高心率的70%～80%作為靶心率，更簡單的方法是根據(jù)年齡計算靶心率：靶心率=170-年齡(歲)或者(220-年齡)×70%。20歲以下孕婦為140~155次/min，20~29歲孕婦為135~150次/min，30~39歲為130~145次/min，40歲或以上為125~140次/min;肥胖或超重的孕婦運動強度的目標(biāo)心率為：20~29歲孕婦110~131次/min，30~39歲108~127次/min。

需要指出的是，隨著孕周的增加，運動量應(yīng)逐漸減少，特別是運動強度和運動方式也應(yīng)根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)整。

4.孕期運動的實施既往無運動習(xí)慣的孕婦，開始運動時運動量要小，可以從每天5min或每周3次每次15min開始，逐漸增加。既往有運動習(xí)慣的孕婦，可以從原來的運動量開始，根據(jù)自身情況進(jìn)行調(diào)整。每天有固定的規(guī)律的運動時間，大約半小時，或每周3~5次每次30~45min(共約120~150min)。通常準(zhǔn)備活動5~10min，包括四肢和全身緩和伸展的活動，如步行，以慢走開始，同時做一些低強度、輕微的伸展活動，逐步增加運動強度，使肌肉逐漸活動起來，其作用在于使心血管逐漸適應(yīng)運動，并可提高和改善關(guān)節(jié)、肌肉的活動效應(yīng)。在寒冷氣溫下進(jìn)行運動，準(zhǔn)備活動的時間須相應(yīng)延長。

然后進(jìn)入鍛煉環(huán)節(jié)，這是孕期運動的核心部分，由運動強度決定，采用個體化原則，根據(jù)個人愛好選擇不同的方式。每次運動結(jié)束后應(yīng)有放松活動，放松活動包括5～10min的慢走、自我按摩或其他低強度活動，其作用在于促進(jìn)血液回流，防止突然停止運動造成的肢體淤血，回心血量下降，引起昏厥或心律失常。若在夏天進(jìn)行運動時，放松活動的時間可相應(yīng)延長。

5.孕期運動的注意事項孕期運動要選擇較好的運動環(huán)境，室內(nèi)運動時要保持空氣流通;室外運動時選擇花草茂盛、人車較少的地方，盡量避開上午10時至下午7時，這段時間一般溫度較高，紫外線強度較大，空氣污染較明顯，氣溫太高或太低時應(yīng)暫停鍛煉。

在開展孕期運動前應(yīng)到產(chǎn)科醫(yī)生處檢查和咨詢，評估全身情況和產(chǎn)科情況，決定是否適宜進(jìn)行運動。運動前行心電圖(EKG)檢查有利于排除心臟疾患，并需篩查出大血管和微血管病變等并發(fā)癥。運動時穿寬松的衣服、合適的胸罩和合腳的平底鞋。運動時不宜過熱，鍛煉身體后腋下體溫不宜超過38.3℃，運動后沐浴注意保暖。補充足夠的水分和營養(yǎng)，以滿足孕期運動的需要。防止低血糖反應(yīng)和延遲性低血糖。

進(jìn)食30min后進(jìn)行運動，時間控制在30~45min，運動后休息30min，運動前后要數(shù)胎動。運動后2~4h應(yīng)補充適量碳水化合物。當(dāng)運動中出現(xiàn)下腹疼痛、氣短、陰道出血、陰道流液、疲勞、眩暈、心悸、氣促、頭痛、胸痛、有疼痛感覺的宮縮、視物模糊、胎動減少、腓腸肌疼痛腫脹等情況時應(yīng)立即停止鍛煉，必要時需要咨詢醫(yī)生。

二、GDM孕婦運動治療

運動療法可降低妊娠期基礎(chǔ)的胰島素抵抗，對維持血糖水平的穩(wěn)定、減少降糖藥物的使用等均有重要作用，是GDM的預(yù)防和綜合治療措施之一。在充分評估和排除禁忌證的情況下，鼓勵GDM孕婦開展相應(yīng)的孕期運動。GDM孕婦可以選擇業(yè)余運動或者娛樂性運動為主的運動形式。

一些簡單可用的有氧運動包括游泳、散步、騎車、孕婦體操、瑜伽、一般家務(wù)、Kegel運動等，都是適合GDM孕婦開展的運動。當(dāng)GDM孕婦出現(xiàn)以下情況時不能開展孕期運動：胎膜早破、先兆早產(chǎn)、妊娠期高血壓疾病、宮頸機能不全、胎兒生長受限、3胎或3胎以上妊娠、多次早產(chǎn)史、孕26~28周后出現(xiàn)的前置胎盤、中晚孕期持續(xù)性陰道流血、血糖水平控制不佳的1型糖尿病、甲狀腺疾病或其他嚴(yán)重的心血管、呼吸系統(tǒng)或全身疾病等。而GDM孕婦運動治療的相對禁忌證包括：前次妊娠自然流產(chǎn)史、前次早產(chǎn)史、輕至中度心血管疾病如未確診的心律不齊、輕至中度呼吸系統(tǒng)疾病如慢性支氣管炎、貧血(血紅蛋白<100g/L)、營養(yǎng)不良或進(jìn)食障礙或極低體重指數(shù)(BMI<12)、孕28周后雙胎妊娠、其他明顯的內(nèi)科疾病、重度吸煙、極度靜止的生活方式、極度病理性肥胖、未控制的癲癇等。

應(yīng)用胰島素的GDM孕婦運動時的注意事項：

(1)每次運動應(yīng)避開胰島素作用高峰期，如必須在這段時間內(nèi)運動，可在運動前適當(dāng)補充飲食。

(2)胰島素注射部位盡量避開將要進(jìn)行運動的肢體，否則肢體的運動可使胰島素的吸收加快，尤其是剛注射完胰島素即進(jìn)行運動容易出現(xiàn)低血糖反應(yīng)。

(3)運動療法開始前最好能先監(jiān)測血糖，如果空腹血糖<5.5mmol>5.5mmol/L，則不必補充飲食;如血糖>13.9mmol/L，應(yīng)暫緩運動，并檢查尿酮;如果尿酮陽性，先補充胰島素，以糾正高血糖和酮癥。待病情好轉(zhuǎn)后，再考慮運動鍛煉。

(4)避免清晨空腹未注射胰島素之前進(jìn)行運動，因為此時血漿胰島素水平很低，運動可誘發(fā)酮癥。

(5)運動時應(yīng)隨身攜帶一些餅干或糖果，有低血糖先兆時可及時食用。總之，對于GDM孕婦來講，一旦確診，運動治療應(yīng)該與醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療同時進(jìn)行。3~5d后監(jiān)測血糖水平，未達(dá)到孕期血糖控制范圍者應(yīng)及時加用藥物治療。美國糖尿病協(xié)會(ADA)2012年在GDM治療指南中指出，每周不少于3次、共計至少150min的中等強度的有氧運動是GDM的綜合治療措施之一，對母兒無不良影響，并作為A級證據(jù)推薦。